S’albira una nova era en el tractament farmacològic de la malaltia d’Alzheimer. Sí, fa tota la impressió de que relativament prompte, en els pròxims anys, assistirem a canvis apreciables en l’atenció mèdica a la malaltia d’Alzheimer. En esta dècada mateixa; canvis possibles i molt importants.
S’hauran de donar eixos canvis per poder aprofitar els resultats positius que han obtingut alguns dels estudis que han valorat anticossos monoclonals antiamiloide en la malaltia d’Alzheimer. Actualment s’accepta que la malaltia d’Alzheimer és el resultat final d’un procés d’acumulació en l’espai entre les neurones del cervell d’una proteïna anomenada betaamiloide de 42 aminoàcids. Sense entrar en perquè en algunes persones s’acumula eixa substància i en altres no, la hipòtesi que sustenta el tractament antiamiloide és que si podem llevar la proteïna en qüestió del cervell la malaltia detindrà la seua implacable evolució. I això s’ha demostrat que ocorre amb algunes d’estes molècules, els anticossos monoclonals antiamiloide. Estos compostos poden adherir se específicament a eixa proteïna, i després els mecanismes immunitaris de la persona poden ser capaços d’eliminar-la.
En uns primers resultats molt controvertits científicament coneguts en les setmanes prèvies a l’esclat de la pandèmia de coronavirus, aducanumab va ser el primer anticòs monoclonal antiamiloide del qual s’ens va comunicar alguna eficàcia en el tractament de la malaltia d’Alzheimer. La FDA autoritzà el 2021 el seu ús. No obstant, la percepció científica de la falta de consistència d’eixos resultats positius motivà que tant Europa com Japó no aprovaren eixe ús i que en EEUU fóra merament anecdòtic. Ara bé, amb el temps, altres dos anticossos de la mateixa classe, lecanemab i donanemab, han confirmat aquells resultats en altres estudis similars en 2022 i 2023. La controvèrsia científica dels resultats d’estos altres estudis d’estes altres molècules pràcticament és inexistent. Són tractaments nous, no curacions; els efectes semblen discrets. L’eficàcia comunicada d’estos productes es podrà aprofitar només per algunes persones. Estos tractaments podem resumir que tenen tres característiques fonamentals: una, la seua administració intravenosa en freqüència de cada dos a quatre setmanes, en duració indefinida; dos, que només poden ser útils en les primeres fases de la malaltia, quan encara no està molt evolucionada; i tres, que tenen un risc de generar inflamació i hemorràgia cerebrals que ocasionalment poden ser greus, fins i tot mortals. El benefici del tractament és bàsicament alentir l’evolució de la malaltia.
Des del punt de vista del pacient, crec que les persones que podran beneficiar-se, si finalment s’aproven estos tractaments, hauran de plantejar-se si en les condicions personals que tinguen serà tan desitjable l’alentiment de l’evolució del trastorn a la llarga com per a sotmetre’s als tractaments intravenosos (qui sap si en el temps podran ser subcutanis) i als controls per detectar eixes complicacions citades abans de que arriben a ser perilloses: com a poc, ressonàncies cerebrals repetides. Des del punt de vista assistencial, els metges haurem de valorar cas a cas la recomanació de tractament. En primer lloc, caldrà un diagnòstic en fases inicials, que encara no és la norma. Caldrà diagnosticar abans d’arribar a la fase de demència, a la fase de dependència, quan la persona afecta pot passar encara per normal i té dèficits que no li impedeixen una vida substancialment normal. Eixe diagnòstic haurà de ser segur i incloure la comprovació del dipòsit de betaamiloide en el cervell; sense la demostració de l’existència de betaamiloide en el cervell no tindrà sentit usar eixos nous productes que actuen contra eixe dipòsit. Les proves actuals per eixa demostració són el molt car PET de amiloide i la molt incòmoda determinació de biomarcadors en líquid cefalorraquidi; encara no sabem si això es podrà substituir per una analítica sanguínia que facilitaria el diagnòstic. En segon lloc, caldrà tindre disponible el sistema d’administració i control del tractament: farmàcia, bombes de perfusió, ressonàncies. I la part més fina: valorar cas a cas la situació de cada persona en la seua totalitat: capacitats mentals i funcionals, que haurem de avaluar de manera sistemàtica i probablement amb ajuda de neuropsicòlegs, i això ara no es fa; estat de salut general i mobilitat de la persona que facen factible suportar el tractament, valorar comorbilitats associades. Potser determinem el genotipus de l’ApoE; els portadors del genotipus ε4ε4 tenen un risc molt més alt de complicacions i alguns experts creuen que no han de rebre estos tractaments. Tampoc potser seran recomanables per persones anticoagulades o amb tractaments amb altres monoclonals. Haurem de valorar cas a cas i aprendre què recomanar en cada cas.
Quan? Remoreja l’any 2024, potser 2025. Vorem. Les medicacions són cares: 28000 dolars anuals en EEUU per al lecanemab, comercialitzat com Leqembi; si fa o no fa, preu similar al que es venia aducanumab, comercialitzat com Aduhelm. No s’ha d’excloure que en Europa el preu de comercialització siga inferior. Això només serà una part de la inversió del tractament, perquè els mètodes de detecció i diagnòstic i de control posterior també tenen un cost. Encara que les administracions europees són en general més igualitaristes que les americanes, s’intueix que hi haurà desigualtats a l’accés als tractaments en Europa per les condicions que s’han de donar per a que estos tractaments s’usen de manera segura i profitosa. Ara mateix crec que cap estat europeu té una xarxa assistencial a l’Alzheimer que permeta l’atenció a nivell de valorar la prestació d’aquesta classe de fàrmacs al conjunt de la població. Cal suposar una gradual adaptació de les xarxes assistencials a aquesta possible realitat de tractament, i alhora estar expectants per novetats que puguen facilitar el seu ús profitós per als pacients i el conjunt de la societat.
Canvis anunciats hui en esta nota que el dia de demà caldrà valorar com s’han concretat.
Dr. Miquel Baquero
Neuròleg i Representant del grup de demències de la Societat Valenciana de Neurologia
Membre del Comité d’Experts de FEVAFA
