Se vislumbra una nueva era en el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer. Sí, da toda la impresión de que relativamente pronto, en los próximos años, asistiremos a cambios apreciables en la atención médica a la enfermedad de Alzheimer. En esta década misma; cambios posibles y muy importantes.
Habrá que dar esos cambios para poder aprovechar los resultados positivos que han obtenido algunos de los estudios que han valorado anticuerpos monoclonales antiamiloide en la enfermedad de Alzheimer. Actualmente se acepta que la enfermedad de Alzheimer es el resultado final de un proceso de acumulación en el espacio entre las neuronas del cerebro de una proteína llamada betaamiloide de 42 aminoácidos. Sin entrar en porqué en algunas personas se acumula esa sustancia y en otras no, la hipótesis que sustenta el tratamiento antiamiloide es que si podemos quitar la proteína en cuestión del cerebro la enfermedad detendrá su implacable evolución. Y esto se ha demostrado que ocurre con algunas de estas moléculas, los anticuerpos monoclonales antiamiloide. Estos compuestos pueden adherirse específicamente a esa proteína, y después los mecanismos inmunitarios de la persona pueden ser capaces de eliminarla.
En unos primeros resultados muy controvertidos científicamente conocidos en las semanas previas al estallido de la pandemia de coronavirus, aducanumab fue el primer anticuerpo monoclonal antiamiloide del que se nos comunicó alguna eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. La FDA autorizó en 2021 su uso. Sin embargo, la percepción científica de la falta de consistencia de esos resultados positivos motivó que tanto Europa como Japón no aprobaran ese uso y que no se extendiera tampoco en EEUU, donde se usó sólo en unos pocos casos. Ahora bien, con el tiempo, otros dos anticuerpos de la misma clase, lecanemab y donanemab, han confirmado aquellos resultados en otros estudios similares en 2022 y 2023. La controversia científica de los resultados de estos otros estudios de estas otras moléculas prácticamente es inexistente. Son tratamientos novedosos, no curaciones; los efectos parecen discretos. La eficacia comunicada de estos productos se podrá aprovechar sólo por algunas personas. Estos tratamientos podemos resumir que tienen tres características fundamentales: una, su administración intravenosa en frecuencia de cada dos a cuatro semanas, en duración indefinida; dos, que sólo pueden ser útiles en las primeras fases de la enfermedad, cuando todavía no está muy evolucionada; y tres, que tienen riesgo de generar inflamación y hemorragia cerebrales que ocasionalmente pueden ser graves, incluso mortales. El beneficio del tratamiento es básicamente ralentizar la evolución de la enfermedad.
Desde el punto de vista del paciente, creo que las personas que podrán beneficiarse, si finalmente se aprueban estos tratamientos, tendrán que plantearse si en las condiciones personales que tengan, será tan deseable la ralentización de la evolución del trastorno a la larga como para someterse a los tratamientos intravenosos (quién sabe si en el tiempo podrán ser subcutáneos) y a los controles para detectar esas complicaciones citadas antes de que lleguen a ser peligrosas, que como mínimo serán resonancias cerebrales repetidas.
Desde el punto de vista asistencial, los médicos deberemos valorar caso a caso la recomendación de tratamiento. En primer lugar, será necesario un diagnóstico en fases iniciales, que todavía no es la norma. Habrá que diagnosticar antes de llegar a la fase de demencia, a la fase de dependencia, cuando la persona afecta puede pasar todavía por normal y tiene déficits que no le impiden una vida sustancialmente normal. Ese diagnóstico deberá ser seguro e incluir la comprobación del depósito de betaamiloide en el cerebro; sin la demostración de la existencia de betaamiloide en el cerebro no tendrá sentido usar esos nuevos productos que actúan contra ese depósito. Las pruebas actuales por esa demostración son el muy caro PET de amiloide y la muy incómoda determinación de biomarcadores en líquido cefalorraquídeo; todavía no sabemos si esto podrá sustituirse por una analítica sanguínea que facilitaría el diagnóstico. En segundo lugar, será necesario tener disponible el sistema de administración y control del tratamiento: farmacia, bombas de perfusión, resonancias. Y la parte más fina: valorar caso a caso la situación de cada persona en su totalidad: capacidades mentales y funcionales, que deberemos evaluar de modo sistemático y probablemente con ayuda de neuropsicólogos, y esto ahora no se hace; estado de salud general y movilidad de la persona que hagan factible soportar el tratamiento, valorar comorbilidades asociadas. Quizá determinemos el genotipo del ApoE; los portadores del genotipo ε4ε4 tienen un riesgo mucho mayor de complicaciones y algunos expertos creen que no deben recibir estos tratamientos. Tampoco puede que sean recomendables para personas anticoaguladas o con tratamientos con otros monoclonales. Deberemos valorar caso a caso y aprender qué recomendar en cada caso.
¿Cuándo? Se dice que para el año 2024, quizás 2025. Veremos. Las medicaciones son caras: 28000 dólares anuales en EEUU para el lecanemab, comercializado como Leqembi; más o menos, precio similar al que se vendía aducanumab, comercializado como Aduhelm. No debe excluirse que en Europa el precio de comercialización sea inferior. Esa será sólo una parte de la inversión del tratamiento, porque los métodos de detección y diagnóstico y de control posterior también tienen un coste. Aunque las administraciones europeas son por lo general más igualitaristas que las americanas, se intuye que habrá desigualdades en el acceso a los tratamientos en Europa por las condiciones que deben darse para que estos tratamientos se usen de manera segura y provechosa. Ahora mismo creo que ningún estado europeo tiene una red asistencial en el Alzheimer que permita la atención a nivel de valorar la prestación de esta clase de fármacos en el conjunto de la población. Hay que suponer una paulatina adaptación de las redes asistenciales a esta posible realidad de tratamiento, al tiempo que estar expectantes por novedades que puedan facilitar su uso provechoso para los pacientes y el conjunto de la sociedad.
Cambios anunciados hoy en esta nota que el día de mañana habrá que valorar cómo se han concretado.
Dr. Miguel Baquero
Neurólogo y Representante del grupo de demencias de la Sociedad Valenciana de Neurología
Miembro del Comité de Expertos de FEVAFA