S’acosten temps de canvi en l’atenció a les persones amb malaltia d’Alzheimer. Ara, quan tots estem esperant que el canvi del panorama assistencial vinga de la mà d’una nova medicació, els fets recents indiquen que el canvi més immediat serà de la manera de confirmar el diagnòstic. Deixeu-me explicar-vos-ho.
Durant el present segle XXI s’ha venint confirmat l’anomenada hipòtesi amiloide sobre com es produeix la malaltia d’Alzheimer. Si recordem els fets, a principis del segle XX el metge alemany Alois Alzheimer va analitzar al microscopi el preparat del cervell d’una dona de 55 anys que morí patint aquesta malaltia que ara du com a nom el seu cognom. En la seua descripció d’allò que va vore va destacar la presència de dos alteracions, denominades ara plaques senils i madeixes (tangles en anglés, ovillos en castellà) neurofibrilars. Amb el temps, s’identificà la proteïna β-amiloide com a component fonamental de les plaques i la proteïna tau com a component principal de les madeixes. I finalment, les dades suggerien que la primera alteració era l’acumulació de β-amiloide en forma de plaques i que després ocorria el de tau en forma de madeixes. Les dades han continuat sent compatibles amb esta hipòtesi, que ha permès investigar mètodes terapèutics i diagnòstics.
Clàssicament, el diagnòstic de malaltia d’Alzheimer passava per diagnosticar demència, val a dir, una pèrdua de capacitats cognitives que produeix dependència, i després no trobar cap explicació que no fóra l’Alzheimer, perquè analitzar les alteracions que podia tindre el cervell era inviable. Es podia considerar un 80% d’encert en el diagnòstic. Ara, la hipòtesi amiloide permet buscar canvis en el cos que detecten els dipòsits d’estes substàncies, i en estos primers anys del segle això s’ha pogut fer ja d’una manera fiable, i a més de dos maneres distintes.
D’una part, amb una prova de medicina nuclear anomenada tomografia per emissió de positrons, PET en les seues inicials en anglès. El mètode consisteix en injectar a la persona explorada un radiofàrmac, un producte marcat amb un àtom radiactiu, que després es detectat per la PET. El mètode diagnòstic per a l’Alzheimer usa un radiofàrmac que té la capacitat d’adherir-se a les plaques d’amiloide. Atenció que normalment la PET usa glucosa radiactiva, no productes específics per l’Alzheimer; la informació que se n’obté en cada cas no és la mateixa. La manera segura de diagnosticar la malaltia d’Alzheimer és la PET cerebral d’amiloide, no la PET usual. La PET cerebral d’amiloide és una manera segura de vore si una persona en concret té en el seu cervell els canvis de la malaltia d’Alzheimer. Té alguns problemes. El primer per a les persones explorades és que irradia a la persona que s’explora, com si li férem unes doscentes radiografies, com si li férem una quinzena de TACs de cap. Després té problemes de disponibilitat, perquè la màquina de la PET no és una màquina correnta. A més, el radiofàrmac que s’ha d’injectar té dificultats de producció; s’ha de produir en el dia perquè perd la radiactivitat en unes hores, pot fallar la producció i té un preu de l’ordre de mil euros cada dosi. Per tot això és una prova cara i de disponibilitat limitada, molt difícilment aplicable a gran escala.
L’altra manera d’identificar les persones en les que al seu cervell estan ocorrent els canvis de la malaltia d’Alzheimer és la determinació del nivell d’eixes proteïnes implicades en la malaltia d’Alzheimer que hem citat, en el líquid cefalorraquidi, el líquid que produeix el cervell. Els nivells tant de β-amiloide, en concret β-amiloide-42, i de tau, tant total com la forma ptau-181, són diferents en persones sense Alzheimer i persones amb Alzheimer. La tècnica dona resultats equivalents a la de la PET cerebral d’amiloide. La disponibilitat és millor, no cal aparatatge, el cost és molt menor; però el líquid s’ha d’obtindre mitjançant una punció lumbar que és una tècnica considerada invasiva i que no és completament innòcua.
Les dos tècniques permeten saber qui té Alzheimer des del primer moment, perquè les persones que tenen Alzheimer tenen les alteracions en les proves i si les proves no estan alterades no hi ha malaltia d’Alzheimer, en la pràctica totalitat de casos, amb molt poques excepcions que poden a vegades explicar-se per les complexitats dels procediments. Ara, cada prova per les seues raons, són proves que presenten problemes per ser usades en tots els casos; per això en els darrers anys s’estan buscant marcadors que puguen donar esta informació, que valorem com a molt útil, en un anàlisi de sang.
I això finalment sembla que ja també s’ha aconseguit. No els marcadors d’amiloide, que en sang encara presenten més problemes que en el líquid per aconseguir una determinació fiable que distingisca persones sense Alzheimer i persones amb Alzheimer, però sí amb tau. La determinació d’una classe de tau, la ptau-217, que no és la mateixa que es determina en el líquid, en sang, dóna resultats comparables al líquid. A més, altres determinacions d’altres proteïnes poden donar informació complementària sobre l’existència de processos que danyen el cervell. Per tant sembla possible que en poc de temps amb un anàlisi de sang es puga determinar si una persona està patint els efectes de la malaltia d’Alzheimer o no. Cal encara afinar la tècnica i fer-la robusta i fiable per a que els resultats tinguen valor individual com ara el té l’anàlisi de líquid cefalorraquidi o la PET cerebral d’amiloide; però l’expectativa és que sí s’acostaran molt a eixa fiabilitat. En un principi no hi haurà un ús més enllà d’alguns hospitals i unitats especialitzades; però si funcionen en la pràctica com sembla que funcionen en les investigacions és un tema de no massa temps el que tinguen un ús prou generalitzat. Això sí, encara no puc dir-vos com de generalitzat serà eixe ús, però que estos anàlisis tindran molta utilitat sembla molt clar.
Per tant, el diagnòstic de la malaltia exacte, fiable i relativament senzill des del primer moment de la malaltia està molt pròxim. Sense un tractament que puga canviar el pronòstic a llarg termini de la malaltia, trobarem opinions que defensaran que és una investigació innecessària. No compartisc eixa valoració. Els tractaments actuals són més útils al principi de la malaltia, quan la persona és completament vàlida, que quan la malaltia està més avançada i la funció de la persona ja és clarament deficitària. A més, el diagnòstic precoç permet fer plans apropiats per al futur. Que a més facilite l’accés a possibles futurs tractaments que modifiquen l’evolució de la malaltia, i que la majoria de professionals pensem que també pròximament podrem usar, o que de la mateixa manera siga més factible fer investigacions en la malaltia són avantatges addicionals; però la informació diagnòstica fiable és útil des del primer moment en aspectes pronòstics i terapèutics, en la meua opinió.
Novament ens trobarem amb dificultats en les organitzacions per implementar els canvis assistencials després del diagnòstic, i estos no seran només els que necessitarem per implementar els nous tractaments: també caldrà tot un sistema d’atenció i suport als possibles nous diagnòstics. Ara simplement espere que enteneu perquè he començat este escrit dient que s’acosten temps de canvi a les persones amb malaltia d’Alzheimer.
Dr. Miquel Baquero
Neuròleg i Representant del grup de demències de la
Societat Valenciana de Neurologia
Membre del Comité d’Experts de FEVAFA
