Se acercan tiempos de cambio en la atención a las personas con enfermedad de Alzheimer. Ahora, cuando todos estamos esperando que el cambio del panorama asistencial venga de la mano de una nueva medicación, los hechos recientes indican que el cambio más inmediato será de la manera de confirmar el diagnóstico. Déjenme explicárselo.
Durante el presente siglo XXI se ha venido confirmado la llamada hipótesis amiloide sobre cómo se produce la enfermedad de Alzheimer. Si recordamos los hechos, a principios del siglo XX el médico alemán Alois Alzheimer analizó en el microscopio el preparado del cerebro de una mujer de 55 años que murió sufriendo esta enfermedad que ahora lleva como nombre su apellido. En su descripción de lo que vio destacó la presencia de dos alteraciones, denominadas ahora placas seniles y ovillos (tangles en inglés) neurofibrilares. Con el tiempo, se identificó la proteína β-amiloide como componente fundamental de las placas y la proteína tau como componente principal de los ovillos. Finalmente, los datos sugirieron que la primera alteración era la acumulación de β-amiloide en forma de placas y que luego ocurría la de tau en forma de ovillos. Los datos han continuado siendo compatibles con esta hipótesis, que ha permitido investigar métodos terapéuticos y diagnósticos.
Clásicamente, el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer pasaba por diagnosticar demencia, o sea, una pérdida de capacidades cognitivas que produce dependencia, y luego no encontrar ninguna explicación que no fuera el Alzheimer, porque analizar las alteraciones que podía tener el cerebro era inviable. Se podía considerar un 80% de acierto en el diagnóstico. Ahora, la hipótesis amiloide permite buscar cambios en el cuerpo que detectan los depósitos de estas sustancias, y en estos primeros años del presente siglo esto se ha podido hacer ya de una manera fiable, y además de dos maneras distintas.
Por una parte, con una prueba de medicina nuclear llamada tomografía por emisión de positrones, PET en sus iniciales en inglés. El método consiste en inyectar a la persona explorada un radiofármaco, un producto marcado con un átomo radiactivo, que luego es detectado por la PET. El método diagnóstico para el Alzheimer usa un radiofármaco que tiene la capacidad de adherirse a las placas de amiloide. Atención que normalmente la PET usa glucosa radiactiva, no productos específicos para el Alzheimer; la información que se obtiene en cada caso no es la misma. La manera segura de diagnosticar la enfermedad de Alzheimer es la llamada PET cerebral de amiloide, no la PET usual. La PET cerebral de amiloide es una manera segura de ver si una persona en concreto tiene en su cerebro los cambios de la enfermedad de Alzheimer. Tiene algunos problemas. El primero para las personas exploradas es que irradia a la persona que se explora, como si le hiciéramos unas doscientas radiografías, como si le hiciéramos quince TACs de cabeza. Después tiene problemas de disponibilidad, porque la máquina de la PET no es una máquina corriente. Además, el radiofármaco que se debe inyectar tiene dificultades de producción; se tiene que producir en el día porque pierde la radiactividad en unas horas, puede fallar la producción y tiene un precio del orden de mil euros cada dosis. Por todo ello es una prueba cara y de disponibilidad limitada, muy difícilmente aplicable a gran escala.
La otra manera de identificar a las personas en las que en su cerebro están ocurriendo los cambios de la enfermedad de Alzheimer es la determinación del nivel de esas proteínas implicadas en la enfermedad de Alzheimer que hemos citado, en el líquido cefalorraquídeo, el líquido que produce el cerebro. Los niveles tanto de β-amiloide, en concreto β-amiloide-42, y de tau, tanto total como la forma ptau-181, son diferentes en personas sin Alzheimer y personas con Alzheimer. La técnica da resultados equivalentes a la de la PET cerebral de amiloide. La disponibilidad es mejor, no hace falta aparataje, el coste es mucho menor; pero el líquido debe obtenerse mediante una punción lumbar que es una técnica considerada invasiva y que no es completamente inocua.
Las dos técnicas permiten saber quién tiene Alzheimer desde el primer momento, porque las personas que tienen Alzheimer tienen las alteraciones en las pruebas y si las pruebas no están alteradas no hay enfermedad de Alzheimer, en la práctica totalidad de casos, con muy pocas excepciones que pueden a veces explicarse por las complejidades de los procedimientos. Ahora, cada prueba por sus razones, son pruebas que presentan problemas para ser usadas en todos los casos; por eso en los últimos años se están buscando marcadores que puedan dar esta información, que valoramos como muy útil, en un análisis de sangre.
Y eso finalmente parece que ya también se ha conseguido. No los marcadores de amiloide, que en sangre aún presentan más problemas que en el líquido para conseguir una determinación fiable que distinga a personas sin Alzheimer y personas con Alzheimer, pero sí con tau. La determinación de una clase de tau, la ptau-217, que no es la misma que se determina en el líquido, en sangre, da resultados comparables al líquido. Además, otras determinaciones de otras proteínas pueden dar información complementaria sobre la existencia de procesos que dañan el cerebro. Por lo tanto parece posible que en poco tiempo con un análisis de sangre se pueda determinar si una persona está sufriendo los efectos de la enfermedad de Alzheimer o no. Es necesario todavía afinar la técnica y hacerla robusta y fiable para que los resultados tengan valor individual como tiene el análisis de líquido cefalorraquídeo o la PET cerebral de amiloide; pero la expectativa es que sí se acercarán mucho a esa fiabilidad. En un principio no habrá un uso más allá de algunos hospitales y unidades especializadas; pero si funcionan en la práctica como parece que funcionan en investigación es un tema de no demasiado tiempo el que tengan un uso lo suficientemente generalizado. Eso sí, todavía no puedo deciros cómo de generalizado será ese uso, pero que estos análisis tendrán mucha utilidad parece muy claro.
Por lo tanto, el diagnóstico de la enfermedad exacto, fiable y relativamente sencillo desde el primer momento de la enfermedad está muy próximo. Sin un tratamiento que pueda cambiar el pronóstico a largo plazo de la enfermedad, encontraremos opiniones que defenderán que es una investigación innecesaria. No comparto esa valoración. Los tratamientos actuales son más útiles al principio de la enfermedad, cuando la persona es completamente válida, que cuando la enfermedad está más avanzada y la función de la persona ya es claramente deficitaria. Además, el diagnóstico precoz permite hacer planes apropiados para el futuro. Que además facilite el acceso a posibles futuros tratamientos que modifican la evolución de la enfermedad, y que la mayoría de profesionales pensamos que también próximamente podremos usar, o que de la misma manera sea más factible hacer investigaciones en la enfermedad son ventajas adicionales; pero la información diagnóstica fiable es útil desde el primer momento en aspectos pronósticos y terapéuticos, en mi opinión.
Nuevamente nos encontraremos con dificultades en las organizaciones para implementar los cambios asistenciales después del diagnóstico, y estos no serán solo los que habrá para implementar los nuevos tratamientos: también será necesario todo un sistema de atención y apoyo a los posibles nuevos diagnósticos. Ahora simplemente espero que se comprenda porque he empezado este escrito diciendo que se acercan tiempos de cambio a las personas con enfermedad de Alzheimer.
Dr. Miguel Baquero
Neurólogo y Representante del grupo de demencias de la
Sociedad Valenciana de Neurología
Miembro del Comité de Expertos de FEVAFA
