El primer síntoma que nos viene a la mente cuando alguien habla de demencia es la pérdida de memoria o simplemente problemas cognitivos que se manifiestan como conversaciones repetitivas, dificultades en encontrar las palabras adecuadas y desorientación entre otros.
Es cierto que en algunas demencias, como la Demencia en la Enfermedad de Alzheimer, lo primero que notamos al principio son fallos evidentes de memoria. Sin embargo, no todas las demencias empiezan con síntomas relacionados con la memoria; es el ejemplo de la Demencia Fronto-Temporal de la que hablaremos más tarde.
En este blog nos ocuparemos principalmente de los signos y síntomas psiquiátricos, también llamados neuropsiquiátricos, psicológicos o, en ocasiones, conductuales (por los comportamientos que surgen como consecuencia de la aparición de estos síntomas).
La nomenclatura de síntomas psiquiátricos o psicológicos es una forma de distinguirlos de los “síntomas cognitivos” que son, principalmente, los relacionados con la memoria y otras funciones cerebrales como el habla, reconocimiento, orientación, entre otros. Sin embargo, como veremos más tarde, los síntomas psiquiátricos y cognitivos no existen independientemente y están más interrelacionados de lo que parece a simple vista.
Los síntomas psiquiátricos de las demencias no son solo muy frecuentes en estas enfermedades (hasta un 90% de las personas con demencia mostrarán algunos de estos síntomas a lo largo de la enfermedad) sino que constituyen la causa principal de institucionalización de personas con demencia debido al estrés que les produce tanto a ellas como a sus cuidadores familiares.
Tradicionalmente estos síntomas psiquiátricos se han clasificado en:
Aunque los síntomas depresivos y ansiosos son, en general, los más frecuentes, los síntomas llamados “psicóticos” como los delirios o ideas delirantes (creencia fija y falsa que una persona sostiene con absoluta firmeza) y las alucinaciones (percepción sensorial que se vive como real, pero que ocurre sin que exista un estímulo externo que la origine) son los que producen más angustia y estrés así como dificultades de manejo.
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Síntomas psicológicos
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Síntomas conductuales
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Los síntomas psiquiátricos pueden aparecer en cualquier etapa de la enfermedad.
En algunas demencias, como en la de Alzheimer o en la Demencia Vascular, los síntomas depresivos (tristeza, pérdida de interés, apatía, insomnio…) pueden ser prominentes al inicio de la enfermedad. De hecho, uno de los diagnósticos diferenciales de estos dos tipos de demencia en particular es el Trastorno Depresivo. En este punto, cabe mencionar una condición a tener en cuenta también como diagnóstico diferencial: la Pseudodemencia Depresiva: “síndrome clínico provocado por una depresión grave que imita los síntomas de la demencia (como el Alzheimer), causando problemas de memoria, confusión y apatía”. Se llama Pseudodemencia (“estado similar a una demencia”) porque es una “falsa” demencia ya que con tratamiento la condición es reversible, cosa que no ocurre con las demencias.
Una demencia que requiere especial atención es la Demencia Fronto-Temporal. Este tipo de demencia suele empezar a manifestarse típicamente en personas entre los 50 y 60 años. Como su nombre indica, afecta a los lóbulos frontal y temporal lo cual explica su singular psicopatología. Al comienzo de la enfermedad, la memoria y otros aspectos cognitivos están bien preservados y los síntomas principales son cambios de humor (depresión o euforia), desinhibición, perseverancia y síntomas obsesivos, entre otros. Más tarde ya aparecerá déficit de memoria, de habla y otros síntomas más relacionados con la “típica demencia”. Su psicopatología inicial y edad comienzo hacen, frecuentemente, que este tipo de demencia sea más difícil de diagnosticar.
Los síntomas psicóticos como ideas delirantes y alucinaciones suelen aparecer en etapas más tardías en la Demencia de Alzheimer. Sin embargo, hay otros tipos de demencia en las cuales estos síntomas son comunes en etapas iniciales. Un ejemplo de esto último sería la Demencia de Cuerpos de Lewy (DCL), la segunda causa de demencia después del Alzheimer (aunque algunos la sitúan como tercera después del Alzheimer y la Demencia Vascular). Entre los síntomas principales de la DCL están: fluctuación de atención y síntomas cognitivos, movimientos parkinsonianos, caídas frecuentes, alteraciones del sueño y alucinaciones visuales que pueden incluir visión de formas, animales o personas que no existen.
Las alucinaciones en las demencias suelen ser visuales, como en el caso de la DCL, en contraste con otras enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia o el trastorno bipolar donde suelen ser auditivas. En las demencias, las alucinaciones visuales pueden incluir ver gente viva o muerta que vienen de visita.
Es importante distinguir entre alucinación e ilusión ya que su manejo será probablemente distinto. Una ilusión es la distorsión de un estímulo real (ves una sombra y crees que es una persona) mientras que una alucinación es una percepción inventada sin que exista ningún estímulo real. Por ejemplo, el Síndrome o Signo del Espejo, no infrecuente en la demencia tipo Alzheimer, es una alteración donde el paciente pierde la capacidad de reconocerse a sí mismo en el reflejo y por lo tanto es una ilusión o interpretación errónea de un estímulo real, tu imagen. Puede que tenga su origen en las agnosias ( donde persona pierde la capacidad de reconocer e identificar estímulos sensoriales) que tan comunes son en las demencias o en este ejemplo del espejo quizá debido a prosopagnosia (incapacidad de reconocer rostros familiares).
En cuanto a los delirios, los más comunes son los paranoides: creencias falsas e inamovibles de persecución, daño o conspiración. Y su aparición en las demencias es entendible si piensas en la dificultad que tienen para entender lo que ocurre en su entorno, cuando la explicación que dan a no encontrar los objetos cotidianos, por ejemplo, es que alguien los haya movido.
Sin embargo, hay otros tipos de delirios que comparten con otras enfermedades psicóticas pero que aparecen más frecuentemente en las demencias. El Síndrome de Capgras (trastorno poco común en el que el paciente cree firmemente que un ser querido o una persona cercana ha sido reemplazada por un impostor idéntico) puede también tener su origen en la prosopagnosia que sufren las personas con demencia.
El tratamiento o manejo de los síntomas psiquiátricos en personas con demencia varían dependiendo de la persona, el contexto donde se hallen y el apoyo que reciban. Cualquiera que sea el caso, al abordaje debe ser integrado y multiprofesional. La consistencia por parte de todos los que quieran ayudar a disminuir estos síntomas y minimizar el estrés que causan es primordial.
En el tratamiento de estos síntomas, los siguientes puntos básicos se deben aplicar:
- reconocer que la persona con demencia no tiene la capacidad de adaptación y cambio que tenemos nosotros con lo cual tenemos que modificar nuestra actitud y enfoque a medida que la enfermedad avanza y los síntomas psiquiátricos aparecen. La forma de comunicarnos e intentar traer calma a la situación serán esenciales.
- sólo intentar modificar síntomas o conductas relacionadas que produzcan gran estrés a la persona con demencia o supongan un peligro para otras personas.
- cuando los síntomas (sobre todo los psicóticos) aparecen súbitamente o hay un cambio muy repentino, pensar siempre en la posibilidad de algo físico que esté causando el empeoramiento (infección, deshidratación, estreñimiento, fármacos,..) que es lo que llamamos delirium. Tratar la causa del delirium.
- siempre implementar intervenciones no farmacológicas primero: cambios en el contorno (por ejemplo, tapar espejos si la persona con el Síndrome del Espejo tiene gran angustia cuando ve su reflejo), intervenciones conductuales, musicotoerapia, técnicas de relajación, higiene del sueño….
- cuando las intervenciones no farmacológicas no mejoren los síntomas o el estrés, podemos contemplar utilizar medicación psiquiátrica (antidepresivos, ansiolíticos o antipsicóticos) para reducir o controlar estos sí Para ello, tenemos que tener en cuenta los siguientes puntos:
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- solo utilizar estos fármacos para síntomas donde han probado en la práctica clínica su eficacia (depresión, ansiedad, insomnio, delirios, alucinaciones…) y no para aquellos síntomas en los que la medicación no tiene un papel terapéutico sino simplemente sedativo (deambulación, vocalizaciones…) ya que constituye lo que se denomina “Sujeción Química”, a su vez origen de muchos efectos adversos.
- “regla de oro” de los medicamentos psiquiátricos en personas mayores: comenzar por DOSIS BAJAS (sobre todo en DCL), aumentar (si necesario) lentamente, REVISAR la eficacia y efectos secundarios regularmente, DISCONTINUAR si ya no es eficaz.
Dr. César Rodríguez Castelló
Médico Especialista en Psiquiatría Geriátrica
Miembro del Comité de Expertos de FEVAFA
