El manual DSM V[i] señala que las funciones cognitivas son: atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades perceptuales motoras y cognición social.
En anteriores entradas hemos hablado de la memoria, del lenguaje aquí comentare las funciones ejecutivas.
En la creación de este concepto se reunieron aportaciones desde la observación de casos , y la evaluación de nuevas hipótesis a través de observación y experimentación.(Fellows, 2019)
Históricamente podemos destacar a Alexander R. Luria, y Muriel Lezak, crearon el concepto y la primera definición.
Definir las funciones ejecutivas no es tarea sencilla, algún autor señala que hay tantas definiciones como neurocientíficos, J Tirapu neuropsicólogo español, señala “Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse, de escoger, de decidir por sí misma. Para lograr tal autonomía, el individuo debe ser capaz de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensamientos, acciones y emociones, y esto es lo que hacen las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas (FFEE) son las capacidades cognitivas que nos permiten llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente en situaciones novedosas para las que no tenemos un plan previo de actuación”. (Carnero-Pardo P, 2020). Esto es una definición descriptiva.
Ud. debe entender que las funciones cognitivas son abstracciones sobre capacidades reales muy complejas. Estas no actúan de forma aislada unas de otras, al contrario, necesitan actuar y lo hacen simultáneamente, de forma coordinada y en el momento necesario, es por eso que resulta difícil considerar el tema de la jerarquía entre funciones. (Zink et al., 2021),(Zhu & Han, 2022)
Cada función cognitiva se ha modelado en cada momento con la evolución de los conocimientos disponibles, hay múltiples modelos. (Diamond, 2013),(Miyake & Friedman, 2012).
Para las funciones ejecutivas algunos autores distinguen un núcleo central («Executive Functions», 2020) y otros una lista más larga sin demasiadas distinciones entre los diferentes componentes, tenemos por ej. los de Stuss y Benson. 1986 que le atribuyen la:
a) Capacidad para seleccionar, planificar, anticipar, modular o inhibir la actividad mental.
b) Capacidad para la monitorización de tareas.
c) Selección, previsión y anticipación de objetivos.
d) Flexibilidad en los procesos cognitivos.
e) Fluidez ideatoria.
f) Control de la atención (modulación, inhibición, selección).
g) Formulación de conceptos abstractos y pensamiento conceptual.
h) Memoria de trabajo.
i) Organización temporal de la conducta.
j) Habilidad para participar de manera interactiva con otras personas.
k) Autoconciencia personal.
l) Conciencia ética
Las funciones ejecutivas se asientan en el lóbulo cerebral frontal, en su mitad anterior llamada corteza prefrontal o premotora. (con conexiones múltiples con otras áreas cerebrales).
Clásicamente la corteza prefrontal se divide en tres regiones, dorsolateral, la prefrontal medial o paralimbica y orbital, y cada una se correlaciona con un síndrome clínico, cuyos síntomas dependen de su localización y extensión.
así Portella señala que se produce:
a) Pérdida de capacidad para planificar, anticipar, monitorizar o inhibir la actividad mental.
b) Dificultad para realizar tareas de modo concentrado, con déficit atencional y distraibilidad acusada frente a los estímulos externos irrelevantes.
c) Incapacidad para establecer categorías o abstraer ideas.
d) Pérdida de flexibilidad cognitiva, tendencia a la perseveración y rigidez del comportamiento.
e) Alteraciones en la personalidad, el humor y las emociones, con incremento de la impulsividad y desinhibición del comportamiento.”
Las causas del síndrome frontal son lesiones consecuencia de traumatismos, enf vasculares, ictus isquémicos o hemorrágicos, tumores, enf infecciosas, y enfermedades degenerativas etc. La enfermedad de Alzheimer presenta alteración de las funciones ejecutivas en fases iniciales y empeorando durante su evolución.
Como Uds. saben hoy en día, el desarrollo tecnológico a través de las pruebas de imagen estáticas o funcionales, ej. TAC, RMN, etc., nos permiten en la gran mayoría de los casos la localización y naturaleza de la lesión.
También recordar la utilidad del estudio de marcadores biológicos en LCR y potencialmente en sangre, ya presentados en este blog por el Dr. M Baquero en junio de 2024, (Palmqvist et al., 2024).
En la enfermedad de Alzheimer la historia clínica, el examen físico, y el examen neuropsicológico, nos permite el diagnóstico temprano, con alta fiabilidad. Pone de manifiesto las pérdidas de capacidades cognitivas del paciente en relación con sus capacidades previas y con la de sus semejantes en edad, sexo y nivel cultural y excluir otros procesos. Y también como afecta esas pérdidas a su capacidad funcional en sociedad y en su propio autocuidado. Esta evaluación esta correlacionada con las de imagen y bioquímicas. (Tideman et al., 2022)
La exploración neuropsicológica es sencilla, rápida, fácilmente disponible, sin efectos secundarios, reevaluable, seguramente coste efectivo, solo hace falta la concienciación de su valor y la formación de los profesionales en atención primaria y de los gestores sanitarios.
La exploración neuropsicológica cumple la función de convertir la descripción descriptiva que hemos dicho antes, en definición operativa, a saber, que tengo que hacer para confirmar o negar alteración y por ende un síndrome y enfermedad concreta.
Su realización debe considerarse norma de buena práctica, no excluyente de las pruebas complementaria de imagen y biológicas que se juzguen necesarias por los especialistas de segundo nivel, sean neurólogos o internistas. Recuerden que no siempre será necesario realizar todas las pruebas.
En el deterioro cognitivo leve la afectación de las funciones ejecutivas tiene valor pronostico, aumentando su alteración las tasas de conversión a demencia.(Jung et al., 2020), podría ayudar a los exámenes biológicos, (López-Cuevas et al., 2023).
Durante la historia clínica de una persona que se presume pueda tener un deterioro cognitivo, se cumple la norma que indica que ante un proceso de gravedad tanto inmediata como tardía, se debe actuar con la idea de que el paciente tiene el proceso hasta que se demuestre lo contrario. La evaluación del deterior cognitivo entra en esa norma.
Aunque el diagnostico final no se alcance el primer día de consulta, se deben explicar la hipótesis diagnostica que se maneja, los resultados que se van obteniendo y los pasos que se van a seguir para su confirmación y seguimiento. Así como todo el extenso plan de cuidados y tratamientos que se tendrán que aplicar y los medios médicos y sociales disponibles. Serán de gran ayuda los servicios sociales, las asociaciones de enfermos, donde recibirán información de todo tipo incluida sobre temas legales, por ej. capacidad de conducir, permisos de armas, etc., como de los medios de atención disponibles por ej. centros de día.
La evaluación de las funciones ejecutivas ya empieza con la anamnesis, al repasar el medico con el informador y el paciente la presencia de síntomas de alarma , la evaluación de síntomas no cognitivos cuestionario NPI , evaluar las respuestas al test de informador, y las escalas de actividades diarias básicas e instrumentales.(Montero Mendoza & Pelegrín Molina, 2010)
A partir de aquí seguiremos el diagrama de flujo que mostramos en las entradas del diagnóstico temprano es posible en atención primaria en diciembre 2022 y enero 2023, recordemos el primer paso:
Historia y examen físico, añadir evaluación geriátrica., el medico puede hacer test neuropsicológicos muy breves, ej. recuerdo tres palabras, test de orientación, Trail making test A, y fluencia verbal semántica/fonética, evaluar la presencia de heminegligencia, la presencia de anosognosia.
Enfermería puede evaluar las capacidades diarias básicas e instrumentales, entregar el test del informador, y realizar el primer test neuropsicológico breve ej. MOCA, (menos conocidos ACE III, se debería ir descartando el Mini mental por menores características operativas, a pesar de su peso histórico).(Tsoi et al., 2015),(Senda et al., 2020),(Abd Razak et al., 2019)
Con esto el primer día ya podríamos tener una visión y formarse una idea del problema y del proceso del paciente e informar ya a la familia y en lo necesario al paciente, quien tiene derecho tanto a ser informado como a no ser informado. Sera necesario discernir lo mejor para el paciente. Conocer el acceso a pruebas de imagen de la atención primaria, según este organizada la atención.
En las dos siguientes visitas, la evaluación neuropsicológica debe ser sistemática, sencilla y de cada área o dominio, como dijimos en 2023, recordar que lo que no se explora no puede decirse que es normal, repartida entre médico y enfermería. (Tirapu Ustárroz et al., 2005), (Luna Lario et al., 2015) , (Henri-Bhargava et al., 2018).
La disponibilidad de exámenes es múltiple, (García Molina, A. 2018) para la aplicación mínima básica en atención primaria, podría ser:
Evaluar la fluencia verbal semántica y fonética.
El test Trail making test A Y B.
El test de las semejanzas.
La batería de FAB de (Dubois et al., 2020).
O la batería BE25 o su versión abreviada BE12 (Serrani Azcurra, 2013).
No considere la lista cerrada, valorar añadir, retirar o sustituir exámenes.
Llegando a unas tres visitas médicas y dos de enfermería (programadas, de mayor duración, de unos 20 min.) con un resumen clínico, del proceso actual, de la comorbilidad y social, con hipótesis diagnostica, habiendo informado a la familia y paciente y valoración de la remisión al especialista neurólogo, con la información ya recogida.
Frente a los muy conocidos exámenes tal como el Test cartas Wisconsin, test Stroop, test de los laberintos, test BADS, torres de Londres, etc. que precisan de mayor tiempo de administración y de mayor curva de aprendizaje en su realización, se piensa que estarían reservados para otros niveles si se consideran necesarios. Tener presente que como siempre en ciencia este no es un área cerrada.
Vicente Bigorra Rubio.
Médico de atención primaria, actualmente jubilado.
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[1] El DSM V es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales quinta edición, publicada en 2013 por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA).
En cumplimiento de aviso legal hay que citar en el artículo bajo de la imagen o como nota a pie de la página en la que se ponga :
“Ceip Las Retamas
Edublog.
https://www3.gobiernodecanarias.org/medusa/edublog/ceiplasretamas/funciones-ejecutivas/ “
