No hay forma de que sea fácil. Aunque la Comisión Europea aprobó el uso de los anticuerpos monoclonales lecanemab i donanemab para el tratamiento de las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer, el tratamiento no llega a los pacientes: la comisión interministerial de Precios de Medicamentos no consideran que se pueda financiar el trataiento. Recuerdo el ‘fa vint anys que em diuen que d’ací cinc anys hi haurà un tractament per l’Alzheimer’ de Emili Marmaneu; recordándolo, continuamos diciendo que lo usaremos ‘el año que viene’ pero parece que será sólo para aquellos privilegiados que puedan y quieran pagarlo.
No, no es sencillo llegar a usar estos tratamientos. La posibilidad de usar estos tratamientos nos obliga a pensar no únicamente sobre su eficacia y tolerancia, sino también sobre la capacidad asistencial de los hospitales valencianos, la sostenibilidad económica del sistema sanitario y el futuro de la medicina personalizada aplicada a las personas con demencia. Intentaré explicarlo.
Lecanemab i donanemab son fármacos desarrollados para actuar contra los depósitos cerebrales de beta-amiloide, el primer hecho patológico detectable que ocurre en el Alzheimer. Con dicha acción pretenden evitar o al menos atrasar la evolución implacable de la enfermedad hacia la pérdida de capacidades. Se ha comprobado que ese efecto puede conseguirse en personas en las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer. También se ha visto que hay un riesgo propio del uso de este tipo de tratamientos, las llamadas ARIAs, un conjunto de efectos secundarios con potencial y ocasional gravedad a tener en cuenta. Y son tratamientos que se han de administrar repetidamente en el tiempo vía intravenosa.
La valoración del riesgo de los efectos secundarios frente al beneficio demostrado en la evolución de las personas tratadas ha generado controversia. En mi opinión, el nihilismo, el fatalismo del prejuicio de que ‘no hay nada que cure’ la enfermedad, explica en parte los obstáculos al uso de estos tratamientos. Es el nihilismo clásico que todavía impera en los análisis de los tratamientos de la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos similares. ‘No hay cura’, ‘no vale la pena hacer nada’, antes y después del diagnóstico. Un nihilismo que está activo y vivo ahora y aquí. Nihilismo hacia los antipsicóticos por trastornos de conducta, dados sus efectos secundarios. Nihilismo con los anticolinesterásicos, los ya clásicos donepezilo, rivastigmina o galantamina, porque, total, poco hacen. Nihilismo reforzado por las trabas burocráticas del visado de Inspección Médica. Ahora, nihilismo frente a lecanemab y donanemab, porque resultan muy caros y su uso genera algunos problemas. Ni que fueran los primeros fármacos caros y con posibles efectos secundarios graves que se administran vía intravenosa!!!
Nihilistas ante el Alzheimer hay muchos. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) fue en extremo cautelosa y prudente evaluando los datos disponibles de estos fármacos atendiendo las controversias de su indicación. Inicialmente, de hecho, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA emitió una opinión desfavorable a su uso, aunque finalmente lo recomendó con varias condiciones y excluyendo de las indicaciones los pacientes que tienen más riesgo de complicaciones. La Comisión Europea, tras esa segunda consideración, aprobó separadamente la comercialización de lecanemab y donanemab en 2025. En Estados Unidos, la FDA había aprobado ya el uso de ambos productos respectivamente en Enero de 2023 y Junio de 2024. Por cierto, la FDA no se ha mostrado nada nihilista en la valoración de los tratamientos con anticuerpos monoclonales para la enfermedad de Alzheimer, lo que también ha motivado polémicas destacadas y relevantes.
Pero aquí en Europa, particularmente en España, especialmente en la Comunitat Valenciana, las autorizaciones de la EMA y de la Comisión Europea no generan la incorporación automática al sistema público de salud del producto aprobado. Corresponde a la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) y al Ministerio de Sanidad negociar las condiciones de financiación y uso en el Sistema Nacional de Salud. El procedimiento suele ser delicado y más cuando los productos son caros y tienen una aplicación compleja por seguridad y organización de la atención. Y no se han considerado financiables.
Si se quiere aplicar, las condiciones de aplicación del tratamiento exigen, en primer lugar, la confirmación del diagnóstico con pruebas específicas como el PET cerebral de amiloide o la determinación de biomarcadores licuorales. En segundo lugar, debe determinarse el genotipo del gen ApoE, para evitar administrar el tratamiento a personas con genotipo de riesgo, que deben excluirse. Finalmente, el tratamiento debe administrarse cada dos o cada cuatro semanas con una infusión intravenosa programada y debe controlarse con RMN cerebral al menos los primeros meses para detectar posibles efectos secundarios indeseados sobre el cerebro. No es poca cosa. Creíamos que los hospitales de referencia liderarían al principio la práctica de pruebas y administración de tratamientos. Sin embargo, aunque ello aumente la demanda tecnológica y de personal, en realidad no es una actuación tan compleja como para que no pueda hacerse en cualquier Hospital, también en los privados. Así conque será en Hospitales privados donde se inicien los tratamientos en casos puntuales.
Puede que el sistema valenciano de salud, al no encontrar financiación estos productos, se libere de mayores tensiones derivadas del envejecimiento demográfico y el consiguiente aumento de la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados. En este contexto, la posible incorporación de lecanemab y donanemab abre el debate sobre la priorización del uso de los recursos sanitarios. Mientras en buena lógica parece que no se debeía esperar un minuto más para comenzar una nueva etapa terapéutica de medicina personalizada de precisión en enfermedad de Alzheimer, hay quien ha decidido por todos nosotros que no vale la pena invertir en estos tratamientos.
Los tratamientos no se dirigen a todas las personas con Alzheimer, sino sólo a personas en fases iniciales con determinadas características. Se necesita una selección estricta. Es necesario gestionar la expectativa sobre los resultados del tratamiento. Hay que organizar la atención al Alzheimer en diferentes escalones de la atención sanitaria. No son cosas imposibles, son cosas que podríamos hacer. Implican tiempo, dinero, recursos; en estos momentos iniciales, el nihilismo en nuestras estructuras de Gobierno dice que no merece la pena el esfuerzo para el beneficio que se pueda encontrar. No podemos usarlos en la Sanidad Pública ni pidiendo permisos especiales. En ninguna Comunidad Autónoma: en negar esa posibilidad sí han podido llegar a acuerdos los responsables políticos de los partidos de nuestro país.
No es sencillo. Creíamos que habría desigualdad en el acceso al tratamiento: habrá tanta que será sólo para quien pueda pagar algunas decenas de miles de euros para recibirlo. El reto del tratamiento ha parecido un mero reto farmacológico, pero en realidad resulta más social, institucional y organizativo. La incorporación efectiva de estos tratamientos exige reforzar la atención a las personas que pueden empezar a manifestar síntomas de la enfermedad, ampliar recursos diagnósticos, impulsar programas de detección precoz; organizar la administración de tratamientos intravenosos repetidos, controlarlos con seguridad, monitorizar el estado de salud y el cognitivo de las personas tratadas. Aunque ahora se ha decidido no realizar ningún esfuerzo por ello.
Vendrán otros fármacos que mejorarán éstos y creo que harán más indiscutible que sí merece la pena el esfuerzo organizativo y el dinero. Espero que no tardemos en comprobarlo y en acceder a ellos.
Dr. Miguel Baquero
Neurólogo y Representante del grupo de demencias de la
Sociedad Valenciana de Neurología
Miembro del Comité de Expertos de FEVAFA
