El diagnóstico temprano de las demencias es posible en atención primaria (2ª parte)

Tras la primera consulta:

Con la   Historia clínica, anamnesis, examen físico y test de cribado Cognitivo ACE III y Escala funcional IDDD actividades diarias e instrumentales, tenemos estos grupos.

Grupo 1.- CG +           EF +            Sospecha potencial de demencia.

Grupo 2.- CG+   y       EF –            Sospecha de Deterioro cognitivo leve

Grupo 3.- CG –   y       EF+             Sospecha de falso positivo funcional.

Grupo 4.- CG –    y      EF –           Posibilidad de normalidad.

(CG funciones cognitivas, EF, estado funcional, + resultado anómalo, – resultado normal)

El diagnostico va de clínica a síndrome. (Riu & Rodriguez, 2015)

[i],

1.- De la clínica al síndrome: Normalidad, Deterioro cognitivo Leve (Tipos) y Demencia.

2.- Del síndrome a la entidad: 

• Del deterioro cognitivo leve a sus diferentes tipos.
• Del síndrome demencia a las diferentes entidades clínicas[ii].

3.- En el proceso diagnósticos se debe incluir la diferenciación con otros procesos ej.

• Síndrome de delirio agudo o persistente.

• Síndromes psiquiátricos psicológicos: Trastornos del ánimo.

• Síndromes agudos de sospecha trastornos focal de cualquier origen: Vascular, neoplásico, inflamatorio, traumático etc.
• Otras enfermedades neurodegenerativas.

En el momento del diagnóstico temprano también hay que tener en cuenta la posibilidad de trastornos conductuales tipo apatía, irritabilidad, insomnio.

La propuesta de elección de test neuropsicológicos se hace en base (Quintana, 2009) a:

1 test de cribado de alta sensibilidad aquí ACE III[iii]. y La elección para evaluación de las funciones básicas e instrumentales se hace con el IDDD/ Escala de Bayer a decidir. 2 test de alta especificidad que permite minimizar los falsos positivos, con alta capacidad discriminativa en cualquier metodología: con la psicometría de la teoría clásica de los test, la teoría de la respuesta al ítem, o la evaluación con inteligencia artificial (tipo técnicas de machine learning).

Para ello se ha revisado la literatura. (Quintana, 2009), (Sanchez-Benavides, 2014) , (Eramudugolla, 2017) , (Weissberger, 2017) ,(James, 2021), y escogido aquellos que repetidamente se citan como los más discriminantes.

Propuesta de evaluación tras la primera consulta.

Grupos 1 y 2, Evaluación completa.

Grupo 3.- CG –   y     EF+     ExplicaciónSeguimiento según evolución.

Grupo 4.- CG –    y      EF –      Explicación resultado y seguimiento según evolución  

Aprendizaje y memoria.

Mayores de 75 años y/o bajo o muy bajo nivel educativo.

• Test de memoria de Rami y Molinuevo.
• Test de memoria lógica de 6 ítems del test de los 7 minutos.

Menores de 75 años y/o alto nivel educativo.

• El test de memoria lógica de la batería del test de Barcelona abreviado de 9 y 14 ítems.
• El test  FCSRT .
• Podrían realizarse test de memoria visual o el T@M de Rami -Molinuevo.

Lenguaje.

Ver antes en la descripción.

• Se evalúa durante la entrevista.
• Se utiliza el test de denominación de Boston con dos posibilidades el completo y el abreviado de 15 imágenes. Se dispone de versión reducida de 15 ítems, con valores normalizados españoles.
• Y el test de fluencia verbal de categorías animales.

Atención/ orientación.

• Test de Orientación de Benton del test de los 7minutos. (Ya incluido en el test ACE III.)

Test de atención.

• TEST A del Trail making test.
• De forma más sencilla la cancelación de letras o gesto concreto durante la lectura.

Función ejecutiva

Test breves y sencillos:

• Dígitos directos e inversos.  Por ej. del test Barcelona abreviado.
• Test B del Trail making test.
• Test de las semejanzas.
• Se suele incluir también el test de fluencia verbal de categorías por ej. animales en un minuto.
• Test. Go – no go.
• Y el test de secuencias motoras Luria.

Percepción y función motora.

Praxias ideo motoras: repetición de gestos simbólicos a la orden y a la imitación, en cada una de las manos por separado, y finalmente imitar posturas bilaterales. Sub test del Test de Barcelona abreviado.

Praxis constructiva de las seis figuras del test abreviado de Barcelona.

De mayor complejidad el test de copia de la figura de Rey.

Respecto a la cognición social como nueva función cognitiva hay trabajos individuales, pero todavía parce ser más un área de estudio. Buenos resultados en la variante demencia frontal conductual EA de la evaluación de reconocimiento de emociones. por ej. del test de Ekmans.

Sobre esta base. Se propone:

Test de Cribado ACEIII y Test de evaluación de las actividades de la vida diaria e instrumentales IDDD. O Escala Bayer.

Exploración neuropsicológica básica:

1.- Test de orientación temporal de Benton	Orientación
2.- Test de cancelación de letras	Atención
3.- Test de serie de dígitos directos y de orden inverso.	Atención / Funciones ejecutivas.
4.- Test Trail Making test A y B	Atención / Funciones ejecutivas .
5.- Test de memoria lógica de 6/9/14 ítems	Memoria
6 Test de memoria episódica tipo RAVLT/FRSCT	Memoria
7.-Test de memoria visual del TBA	Memoria visuoespacial
8.- Test de denominación de Boston breve 15 items	Lenguaje
9.-Test de fluencia verbal semántica categorías animales u otras/ fonética p	Lenguaje/F Ejecutivas
10.- Test de las semejanzas	F ejecutivas.
11.-Test del go-no go	F.Ejecutivas
12.- Repetición de gestos simbólicos a la orden o imitación	Test de función motora
13.- Evaluación de la marcha.

Otros test que pueden ser útiles:

• PHQ-9  test cribado síndrome depresivo.
• Inventario neuropsiquiátrico de Cumming evaluación de los síntomas conductuales en el momento del diagnóstico o durante su evolución.
• Test DEX síndrome disejecutivo.
• Test del dibujo del reloj. / o copia de la figura de Rey.
• Test de las siluetas superpuestas.
• Queda abierta a otros test, por ej. que el paciente lea un texto, que hace sencillas operaciones matemáticas, decir los meses del año en orden directo o inverso etc.

La propuesta incluye la informatización, inclusión en las historias clínicas electrónicas o informáticas (HCI) ya en uso. Aunque se pueda necesitar uso de lápiz y papel y pasar resultados a la HCI. Previa determinación de la posibilidad de uso por copyright.

Los resultados se presentarán como valores totales, y parciales.

La informatización posibilita la evaluación automática (valores de medias, varianzas, percentiles y comparación con los valores normalizados por edades, sexos o nivel educativo, (Quintana, 2009), (Sanchez-Benavides, 2014), (Devora, 2020) y con la consideración de frecuencia de resultados positivos en la población de base ), (Oltra-Cucarella J. , 2021)

También se debe disponer de evaluación manual, para su uso sin HCI.

Con todo ello el médico de atención primaria podrá hacer un diagnóstico de presunción con mayor exactitud, resolviendo la clasificación que decíamos al inicio en las tres clases de pacientes normales, con demencia y con deterioro cognitivo leve.

A los pacientes con deterioro cognitivo leve se les seguirá la evolución, se propone dos veces al año, por conocerse su potencial evolución a demencia, informado al paciente y familia. (las cifras varias según forma clínica del DCL, y autores, y oscilan sobre 15 % al año, o 50-60% a los 5-6 años,. (Oltra-Cucarella J. , 2018) .

La informatización de un método de diagnóstico temprano (este u otro) permitirá también la creación de base de datos cuya exploración puede llevar a la mejora valoración clínica de los pacientes con deterioro cognitivo. (Shirk, 2011).

 El autor piensa que esto no es ciencia ficción, la tecnología de la Inteligencia artificial mejorara la incertidumbre del médico en el diagnóstico temprano, y lo que ahora se hace de forma subjetiva en un futuro se hará con la ayuda de la tecnología mejorando la exactitud. ( Fabrizio, 2021).  De hecho, estas técnicas ya se están utilizando, por ej. técnicas de imagen o marcadores biológicos, en el diagnóstico de las demencias. (Frizzell, 2022).

Cálculo de costes directos y una estimación de la población

Duración de cada consulta media hora.

Salario promedio mensual profesionales entre horas mensuales: XX €/h.

Diagnóstico de normalidad: Dos consultas: una de médico y una de enfermería, por paciente.

Diagnóstico de DCL y EA: Cinco consultas: tres de enfermería y dos de médico.

Costes indirectos del acompañante, al centro de atención primaria local vs al centro de especializada en hospital de comarca o de referencia de nivel superior.

Otros costes/ estudios se salen de la capacidad de este artículo.

Estimación de la población diana: por encima de 70 años 15% de la población total, y dentro de grupo de más de 70 años el  7 % presenta algún tipo de deterioro cognitivo y el 50 % no está diagnosticado.

Para 1600 personas en un cupo de atención primaria son:

240 personas de más de 70 años.

16 con deterioro cognitivo.

8 conocidos y 8 desconocidos.

Vamos a suponer que consultan otros 8 por quejas subjetivas.

Eso supondría un máximo de 16 consultantes al año por médico de atención primaria, de los cuales uno tendría de EA en etapa temprana y posible otro en etapa avanzada, y el resto dos tercios normales unos 10 y un tercio con DCL unos 5, que se seguirían en primaria.

Si una unidad de neurología del hospital comarcal con un área de unos 150 médicos de atención primaria tendría que atender sobre 300-350, pacientes y si un hospital de referencia con una unidad de demencia, con una población asistida de cuatro hospitales comarcales (1200-1400 pacientes) viera una tercera parte de estos pacientes significaría que están viendo sobre 300-350- o hasta 400 pacientes nuevos al año.

Si el médico de atención primaria obtuviera una concordancia del 50 % en los diagnósticos tempranos, se podría reducir la carga de asistencia en niveles superiores y mejorar los tiempos de diagnóstico de las demencias y otros procesos, que es la hipótesis de partida.

Conclusiones

1. El diagnóstico temprano debe ser considerado como la buena práctica en demencias.
2. La evaluación neuropsicológica básica debe formar parte de la función de la atención primaria. Curva de aprendizaje rápida.
3. Se debe capacitar a los equipos de atención primaria para ejercer esa función.
4. Los equipos de atención primaria tienen que tener los medios para llevarla a cabo.
5. La colaboración con el escalón especializado de atención es absolutamente necesaria. Por ej. para valorar que pruebas de imagen se utilizan, con qué condiciones de indicación y por quien.
6. Sera necesario la colaboración de clínicos, y científicos de otras áreas, matemáticos, informáticos etc., para la introducción en clínica de las técnicas de inteligencia artificial.
7. Se deben evaluar los resultados.

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[i] Ver Cap. 5

[ii] Procesos que producen trastornos cognitivos o síndromes demencia

• Alzheimer desease
• Frontotemporal lobar degeneration
• HIV infection
• Huntington disease
• Lewy body disease
• Parkinson disease
• Prion disease
• Substance and/or medication use
• Traumatic brain injury
• Vascular disease
• Another medical condition
• Multiple aetiologies
• Unspecified

[iii]   La utilidad del test clásico Mini mental state test esta debatida, a pesar de su extenso uso histórico, se considera que hay otros test de cribado con mejores características operativas, como el propuesto ACE III.