La anosoagnosia es un término médico que se emplea para designar un síntoma presente con frecuencia en la demencia tipo Alzheimer. (DTA)
Fue utilizado por primera vez a principios del siglo XX, por un neurólogo francés, J Babinski prácticamente con el mismo significado que el actual y asi se ha utilizado desde entonces. La palabra deriva del griego antiguo. Como síntoma además de estar presente con frecuencia en la enfermedad de Alzheimer, también puede aparecer en otras enfermedades neurológicas. (Donoso, Archibaldo, 2002).
El significado actual en términos generales es la incapacidad del paciente de conocer la naturaleza o importancia de sus déficits en las funciones cognitivas, capacidad funcional y síntomas conductuales. Decimos que el paciente no es consciente de sus propios déficits o dificultades, no los niega intencionalmente, no es que trate de negarlos por cualquier motivo, es que no reconoce el estar teniéndolos o sufriéndolos y por eso los niega o rechaza o los minusvalora. A la vez sobrevalora sus propias capacidades.(Ernst et al., 2015)
Además, hay otro síntoma anosodiaforia que entendemos como una especie de variante, su significado o definición sería el estado de indiferencia ante sus problemas, es decir tiene cierto nivel de conciencia de sus déficits, pero parece darle poca o ninguna importancia o expresar cierta despreocupación.
Sobre la patogénesis del síntoma, decir que hay posturas diversas , desde quien lo considera síntoma nuclear de la demencia DTA (Andrade & Pacella, 2024), hasta lo más habitual que sea un síntoma más que se correlaciona con los déficit de memoria episódica y de las funciones ejecutivas. En el primer caso se trataría de una alteración cognitiva de nivel superior, lo que llaman metacognición.
Para conocer si el paciente presenta anosoagnosica no existe ningún método objetivo, exploración instrumental por ej. Resonancia magnética, o análisis bioquímicos del líquido cefalorraquídeo.
Los métodos son por tanto subjetivos, durante la entrevista clínica ya directamente el medico a través de las respuestas del paciente, como de la valoración de las discrepancias entre lo que manifiesta el paciente con sus familiares, y asi mismo como se auto valora el propio paciente de las pruebas cognitivas que se le hacen, con estos datos se han elaborado escalas con puntuaciones estandarizadas de las respuestas posibles y establecidos puntos de corte para la definición de anosognosia.
Al ser valoraciones subjetivas uno de los potenciales problemas es la posibilidad de diferencias en los resultados según el observador o según el momento de la realización, este inconveniente o variabilidad se ha evaluado y se considera dentro de los limites aceptables.
De este modo en los últimos 20 a 25 años, sea he evaluado la presencia de anosognosia en diferentes grupos de personas con deterioro cognitivo, tanto de forma puntual, como su variación con el tiempo.(Cova et al., 2017)
Los grupos estudiados son de todo el espectro de trastornos cognitivos de grupo de demencias, deterioro cognitivo leve y el proceso conocido como personas con quejas subjetivas de memoria. (Clifford R. Jack, Jr, 2018). Por ej. en el momento del diagnóstico de demencia un autor encuentra que el 72 % tienen anosognosia, siendo en el 30 % grave. (Tola Arribas, 2013)
Aunque hay cierta variabilidad, en términos generales, la anosoagnosia es más frecuente en la personas con demencia establecida, y aumenta según su estadio de evolución, es más frecuente con la edad de las personas enfermas.(Cacciamani et al., 2021)
En el grupo de personas con deterioro cognitivo leve que se considera como un estadio previo, o muy precoz del deterioro cognitivo a demencia, lo que no significa que la evolución sea irremediable, se encuentra también la presencia de anosognosia en porcentajes inferiores. Y además se ha evaluado la posibilidad de que la presencia de anosognosia pueda ser un marcador de la posibilidad de conversión a demencia DTA.(Bastin et al., 2021),(Chi et al., 2022)
Finalmente se ha estudiado también la presencia de anosognosia y su capacidad pronostica en personas con los fenotipos biológicos de marcadores bioquímicos positivos, en ausencia de alteración neuropsicológica y funcional., lo que se conoce con personas con quejas subjetivas, encontrándose en algún estudio cierta capacidad pronostica. (Chapman et al., 2022),(Li et al., 2022)
Lo dicho en los dos párrafos previos hace necesario que,dentro de las guías para el diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer, asi como en el seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo leve, ademas de la evaluación clínica y neuropsicológica en atención primaria, el médico de atención primaria valore la presencia de anosognosia, recordando que lo que no se valora no puede decirse que no exista o sea normal. Y que por otra parte la valoración es sencilla, con una curva de aprendizaje sencilla y rápida, que debemos aceptar como criterio de buena práctica clínica.
Sobre las repercusiones que supone este síntoma en la vida diaria y cómo actuar, ver como ej. la entrada de 2021, del blog de la fundación Pascual Maragall Anosognosia https://blog.fpmaragall.org/anosognosia . Recordar “La disminución de la capacidad de introspección es un síntoma habitual en la enfermedad de Alzheimer que no puede recuperarse, por muchas explicaciones que se den. Por esta razón, ante la manifestación de anosognosia, hay que evitar discutir con la persona afectada ya que será inútil e, incluso, puede ser contraproducente porque la puede alterar.” Y además obligara a su entorno a tomar decisiones que no pueden dejársele al paciente, por ej. un cuidador tendrá que hacerse responsable de la medicación del paciente, porque no se puede confiar en que recuerde tomarla o bien porque rechaza la necesidad de tomarla, desde la explicación como a través de medios legales para su tutela.
Recientemente se dispone de estudios de entrenamiento cognitivo en metacognición que obtienen resultados positivos a los 3 y 6 meses en pacientes con deterioro cognitivo leve.(Bampa et al., 2024), es algo a lo que tendremos que estar muy atentos y ver la posibilidad de replicar los estudios y sobre todo la posibilidad de reducir la conversión a demencia establecida.
Bibliografía.
Andrade, K., & Pacella, V. (2024). The unique role of anosognosia in the clinical progression of Alzheimer’s disease: A disorder-network perspective. Communications Biology, 7(1), 1384. https://doi.org/10.1038/s42003-024-07076-7
Bampa, G., Moraitou, D., Metallidou, P., Masoura, E., Papantoniou, G., Sofologi, M., Kougioumtzis, G. A., & Tsolaki, M. (2024). The Efficacy of a Metacognitive Training Program in Amnestic Mild Cognitive Impairment: A 6-Month Follow-Up Clinical Study. Healthcare, 12(10), 1019. https://doi.org/10.3390/healthcare12101019
Bastin, C., Giacomelli, F., Miévis, F., Lemaire, C., Guillaume, B., & Salmon, E. (2021). Anosognosia in Mild Cognitive Impairment: Lack of Awareness of Memory Difficulties Characterizes Prodromal Alzheimer’s Disease. Frontiers in Psychiatry, 12, 631518. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.631518
Cacciamani, F., Houot, M., Gagliardi, G., Dubois, B., Sikkes, S., Sánchez-Benavides, G., Denicolò, E., Molinuevo, J. L., Vannini, P., & Epelbaum, S. (2021). Awareness of Cognitive Decline in Patients With Alzheimer’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Aging Neuroscience, 13, 697234. https://doi.org/10.3389/fnagi.2021.697234
Chapman, S., Joyce, J. L., Barker, M. S., Sunderaraman, P., Rizer, S., Huey, E. D., Dworkin, J., Gu, Y., & Cosentino, S. (2022). Subjective Cognitive Decline Is More Accurate When Metamemory Is Better. Frontiers in Aging Neuroscience, 14, 787552. https://doi.org/10.3389/fnagi.2022.787552
Chi, S. Y., Chua, E. F., Kieschnick, D. W., & Rabin, L. A. (2022). Retrospective metamemory monitoring of semantic memory in community-dwelling older adults with subjective cognitive decline and mild cognitive impairment. Neuropsychological Rehabilitation, 32(3), 429-463. https://doi.org/10.1080/09602011.2020.1831552
Cova, I., Grande, G., Cucumo, V., Ghiretti, R., Maggiore, L., Galimberti, D., Scarpini, E., Mariani, C., & Pomati, S. (2017). Self-Awareness for Memory Impairment in Amnestic Mild Cognitive Impairment: A Longitudinal Study. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementiasr, 32(7), 401-407. https://doi.org/10.1177/1533317517725812
Ernst, A., Moulin, C. J. A., Souchay, C., Mograbi, D. C., & Morris, R. (2015). Anosognosia and Metacognition in Alzheimer’s Disease (J. Dunlosky & S. (Uma) K. Tauber, Eds.; Vol. 1). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199336746.013.12
Li, Q., Pan, F.-F., Huang, Q., Lo, C.-Y. Z., Xie, F., & Guo, Q. (2022). Altered metamemory precedes cognitive impairment in subjective cognitive decline with positive amyloid-beta. Frontiers in Aging Neuroscience, 14, 1046445. https://doi.org/10.3389/fnagi.2022.1046445
Vicente Bigorra Rubio.
Médico de atención primaria jubilado.
Miembro del Comité de expertos de FEVAFA
Guadassuar a 20 de enero de 2025
Explorar la presencia de anosognosia, la práctica clínica algunas ideas,
1.- En la primera entrevista, tras escuchar al familiar y también al paciente, se le puede preguntar al paciente, bueno y Ud. que piensa de la que dice su familiar que le pasa, y a que lo atribuye. Y asi para cada alteración o síntoma que presente. Y atentos a la respuesta y actitud del paciente.
2.- Durante la realización de cada una de las pruebas de la exploración neuropsicológica básica que hemos nombrado antes en el blog (ver entradas sobre diagnóstico temprano), se le puede preguntar al paciente sobre la confianza que tiene en los resultados, ¿Como piensa que lo ha hecho? Y atentos a las preguntas.
3 confrontar la información de la familia con la que ofrece el paciente.
Y todo ello con una buena dosis de paciencia y empatía.
Tambien podemos utilizar instrumentos validados.
